陳偉大 李卓 張禹

　　千年古邑寧鄉(xiāng)，風(fēng)光秀美、人文薈萃、物產(chǎn)豐饒。作為湖南省長(zhǎng)沙市所轄縣級(jí)市，寧鄉(xiāng)2020年在全國(guó)百?gòu)?qiáng)縣排名中挺進(jìn)前20。

　　“早在2016年，寧鄉(xiāng)就將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保與新型農(nóng)村合作醫(yī)療整合為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，目前參保人數(shù)130多萬(wàn)，基本醫(yī)保參保率達(dá)95%以上。”寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局局長(zhǎng)張超明介紹，為了做好新形勢(shì)下醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作，提升治理體系和治理能力現(xiàn)代化水平，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局打破原有監(jiān)管模式，大膽引入第三方監(jiān)管服務(wù)，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段，取得了一定成效。

　　為什么做

　　基本醫(yī)保是社會(huì)保障體系的重要組成部分，也是政府公共服務(wù)的重點(diǎn)、熱點(diǎn)和難點(diǎn)。然而，在醫(yī)?？焖侔l(fā)展過(guò)程中，遇到了許多新情況和新問(wèn)題，使得醫(yī)?；鸬幕吮O(jiān)管面臨前所未有的挑戰(zhàn)。

　　首先，過(guò)度醫(yī)療等問(wèn)題明顯增多。寧鄉(xiāng)市十分重視發(fā)展醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)，極大豐富了當(dāng)?shù)蒯t(yī)療衛(wèi)生資源，而快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)，在醫(yī)療衛(wèi)生條件得到極大改善、服務(wù)效率明顯提升的同時(shí)，也出現(xiàn)了過(guò)度醫(yī)療、亂收費(fèi)、管理不規(guī)范等突出問(wèn)題，嚴(yán)重?cái)_亂了基本醫(yī)療的正常秩序，危及醫(yī)保基金安全，對(duì)社會(huì)風(fēng)氣造成了負(fù)面影響。

　　其次，醫(yī)療保險(xiǎn)稽核監(jiān)管力量嚴(yán)重不足。目前，寧鄉(xiāng)市共有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)155家、定點(diǎn)藥店500余家，分布在市域29個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)、街道，而機(jī)構(gòu)改革之后的新醫(yī)保局僅有41人，其中稽查人員5人。面對(duì)快速發(fā)展的醫(yī)療衛(wèi)生市場(chǎng)和日益復(fù)雜的醫(yī)?；鸨O(jiān)管難題，面對(duì)醫(yī)療保障監(jiān)管工作點(diǎn)多面廣、人員不足的實(shí)際，經(jīng)辦人員往往心有余而力不足，監(jiān)管出現(xiàn)忙于應(yīng)付的狀態(tài)。

　　另外，監(jiān)管手段不能適應(yīng)新形勢(shì)的要求。醫(yī)保醫(yī)藥醫(yī)療已成為社會(huì)重點(diǎn)關(guān)注的民生領(lǐng)域，但目前醫(yī)保監(jiān)管主要是進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)病例抽查，針對(duì)群眾投訴舉報(bào)調(diào)查，監(jiān)管人員專(zhuān)業(yè)水平有限，不具備運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析等新手段進(jìn)行監(jiān)管的能力，從而難以全面、深入發(fā)現(xiàn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的違規(guī)行為。

　　針對(duì)新時(shí)期的變化和要求，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局銳意改革，打破原有監(jiān)管模式，大膽引入了第三方監(jiān)管服務(wù)，確保醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作扎實(shí)到位。

　　怎樣做好

　　“由于受行政編制的約束，難以通過(guò)增加編制擴(kuò)大經(jīng)辦力量，于是我們創(chuàng)新使用政府購(gòu)買(mǎi)服務(wù)的方式，引入第三方專(zhuān)業(yè)團(tuán)隊(duì)進(jìn)行監(jiān)管服務(wù)?！睂庎l(xiāng)市醫(yī)保局監(jiān)管科科長(zhǎng)李卓介紹，根據(jù)《長(zhǎng)沙市2019年醫(yī)療保障基金監(jiān)管工作方案》指示精神，借鑒國(guó)家醫(yī)保局、湖南省醫(yī)保局“飛行檢查”開(kāi)展醫(yī)療保障監(jiān)管的方式，經(jīng)請(qǐng)示寧鄉(xiāng)市政府、市紀(jì)委監(jiān)委，制定了《寧鄉(xiāng)市醫(yī)療保障局2020年定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)全面監(jiān)督檢查實(shí)施方案》，于2020年正式引入第三方專(zhuān)業(yè)機(jī)構(gòu)實(shí)施監(jiān)督檢查。

　　既要大膽創(chuàng)新，也要陽(yáng)光合規(guī)。對(duì)于引入第三方監(jiān)管服務(wù)，寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局制定了具體標(biāo)準(zhǔn)和準(zhǔn)入條件，經(jīng)公開(kāi)招標(biāo)和嚴(yán)格審核，最終確定由湖南泰陽(yáng)網(wǎng)絡(luò)科技有限公司（簡(jiǎn)稱(chēng)泰陽(yáng)公司）作為第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)，對(duì)市域范圍內(nèi)56家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面監(jiān)督檢查。

　　“醫(yī)保局與我們簽訂書(shū)面服務(wù)合同，約定第三方派駐人員資格要求、服務(wù)內(nèi)容等?！碧╆?yáng)公司總經(jīng)理肖衛(wèi)介紹，根據(jù)合同要求，第三方監(jiān)管服務(wù)機(jī)構(gòu)派駐具備從事相關(guān)專(zhuān)業(yè)工作知識(shí)和能力、具有醫(yī)療保障稽核檢查等相關(guān)工作經(jīng)驗(yàn)的工作人員，包括信息技術(shù)人員、醫(yī)保專(zhuān)家、醫(yī)療專(zhuān)家和財(cái)務(wù)人員等。

　　先期調(diào)取各醫(yī)療機(jī)構(gòu)業(yè)務(wù)數(shù)據(jù)，進(jìn)行大數(shù)據(jù)分析、數(shù)據(jù)篩查；形成疑似問(wèn)題報(bào)告，然后針對(duì)性進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)稽核檢查；通過(guò)人員問(wèn)詢(xún)、病案查閱、藥品耗材盤(pán)點(diǎn)等形式，進(jìn)行實(shí)地檢查；查實(shí)存在的違規(guī)行為，對(duì)56家醫(yī)療機(jī)構(gòu)分別出具檢查報(bào)告……第三方監(jiān)管按部就班，環(huán)環(huán)相扣，不留死角。同時(shí)，醫(yī)保部門(mén)全程進(jìn)行指導(dǎo)、協(xié)調(diào)及監(jiān)督，對(duì)檢查報(bào)告結(jié)論進(jìn)行考核評(píng)估驗(yàn)收。

　　效果如何

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保局引入第三方監(jiān)管服務(wù)，創(chuàng)新和豐富了基金監(jiān)管手段，提升治理能力水平，完善科學(xué)治理體系，使得一些沉疴痼疾“藥到病除”，取得明顯成效。

　　其一，醫(yī)療服務(wù)及就醫(yī)行為不斷規(guī)范。

　　截至2020年底，發(fā)現(xiàn)疑似違規(guī)問(wèn)題1219個(gè)，通過(guò)申訴復(fù)核，對(duì)529個(gè)問(wèn)題作出處理，追回或拒付違規(guī)金額約1200萬(wàn)元……通過(guò)委托第三方專(zhuān)業(yè)醫(yī)療監(jiān)管團(tuán)隊(duì)，對(duì)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行全面體檢，形成打擊欺詐騙保的高壓態(tài)勢(shì)，有效防范欺詐騙保、過(guò)度醫(yī)療等違法違規(guī)行為的發(fā)生，規(guī)范協(xié)議機(jī)構(gòu)的服務(wù)行為及參保人員的就醫(yī)行為，正常的基本醫(yī)保秩序逐步恢復(fù)。

　　其二，基本醫(yī)保監(jiān)管操作規(guī)程初步形成。

　　寧鄉(xiāng)市醫(yī)保部門(mén)對(duì)重點(diǎn)風(fēng)險(xiǎn)點(diǎn)進(jìn)行梳理，編制基本醫(yī)保監(jiān)管標(biāo)準(zhǔn)化手冊(cè)，建立健全醫(yī)保監(jiān)管知識(shí)庫(kù)；總結(jié)整理第三方監(jiān)管中發(fā)現(xiàn)的違規(guī)問(wèn)題，對(duì)可能涉及的違規(guī)行為、發(fā)生機(jī)構(gòu)、時(shí)間節(jié)點(diǎn)等進(jìn)行“畫(huà)像”，對(duì)監(jiān)管稽查中采用的具體方法、操作流程、防范措施等進(jìn)行歸納，按條目加以整理并及時(shí)充實(shí)，通過(guò)修訂監(jiān)管稽核操作實(shí)踐條目，對(duì)以往所做工作進(jìn)行系統(tǒng)性總結(jié)，為進(jìn)一步加強(qiáng)監(jiān)管夯實(shí)基礎(chǔ)條件。

　　其三，基本醫(yī)保監(jiān)管服務(wù)效率明顯提升。

　　在引入第三方監(jiān)管服務(wù)后，一方面監(jiān)管力量得到大大加強(qiáng)，監(jiān)管手段更為豐富，使監(jiān)管服務(wù)能力與快速發(fā)展的基本醫(yī)保相匹配；另一方面，將監(jiān)管委托給第三方后，醫(yī)保部門(mén)可以專(zhuān)注于制定政策和組織協(xié)調(diào)，把工作重心轉(zhuǎn)移到發(fā)展規(guī)劃、行業(yè)管理、深化改革等方面，提高了監(jiān)管服務(wù)效率，符合加快轉(zhuǎn)變政府職能的總體要求。