長(zhǎng)沙晚報(bào)掌上長(zhǎng)沙7月23日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 張一葉）先通過(guò)大數(shù)據(jù)分析比對(duì)，尋找可疑數(shù)據(jù)信息再上門核查，改變了過(guò)去“大隊(duì)伍”式的監(jiān)督檢查；醫(yī)保基金智能監(jiān)管系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)行分析處理，遇到異常數(shù)據(jù)、違約違規(guī)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)將自動(dòng)產(chǎn)生預(yù)警提醒……今日，記者從長(zhǎng)沙市醫(yī)療保障局獲悉，截至今年5月，長(zhǎng)沙市職工醫(yī)保、城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人數(shù)分別達(dá)272.78萬(wàn)人和479.18萬(wàn)人，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)突破4千家。2020年該局借助國(guó)家醫(yī)保局“兩試點(diǎn)一示范”基金監(jiān)管方式創(chuàng)新試點(diǎn)的契機(jī)，出鞘五把“利劍”，建立醫(yī)?；稹安荒茯_、不敢騙、不想騙”的約束懲戒機(jī)制。

　　利劍一 部門聯(lián)動(dòng)，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查資源共享

　　今年，市醫(yī)保局首次探索實(shí)施“行刑銜接”“政企協(xié)作”“警企協(xié)作”的聯(lián)合打擊機(jī)制，與市公安局刑偵支隊(duì)、某科技公司簽署三方合作備忘錄，建立“反醫(yī)療欺詐大數(shù)據(jù)實(shí)驗(yàn)室”，通過(guò)軌跡模型、醫(yī)療醫(yī)藥模型、群體特征模型、金融消費(fèi)模型、政策仿真模型等分析醫(yī)療欺詐可疑信息，為醫(yī)保、公安提供線索和決策支持。如就醫(yī)患者住院期間的人口運(yùn)動(dòng)軌跡、醫(yī)?？ㄊ褂玫乩硇畔⒁约巴痪幼^(qū)集中外出就醫(yī)等項(xiàng)目，可以通過(guò)數(shù)據(jù)共享，進(jìn)行信息跟蹤。

　　此外，數(shù)據(jù)平臺(tái)還可為日常檢查提供數(shù)據(jù)參考，市醫(yī)保局通過(guò)定期對(duì)部分醫(yī)院的就醫(yī)人次、就醫(yī)費(fèi)用情況進(jìn)行分析錄入，形成醫(yī)保監(jiān)管數(shù)據(jù)的整體思路，有效改變了過(guò)去“大隊(duì)伍”式的監(jiān)督檢查，實(shí)現(xiàn)了先通過(guò)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)及分析比對(duì)，尋找可疑數(shù)據(jù)信息，再上門核查，真正實(shí)現(xiàn)了精準(zhǔn)稽核、精準(zhǔn)發(fā)力。

　　公安機(jī)關(guān)還在市醫(yī)保局設(shè)立工作聯(lián)絡(luò)室，長(zhǎng)派專人駐守聯(lián)系，以便第一時(shí)間介入醫(yī)保違法案件調(diào)查。同時(shí)，市醫(yī)保局與市場(chǎng)監(jiān)督管理局、衛(wèi)生健康委簽訂部門合作備忘錄，就部門聯(lián)合監(jiān)管、線索互移、聯(lián)合懲戒等建立工作機(jī)制，真正實(shí)現(xiàn)“一案多查、一案多處”，讓違法者“一處違法，處處受限”。

　　利劍二 專家上陣，實(shí)現(xiàn)監(jiān)管檢查做精做準(zhǔn)

　　醫(yī)?；鸶采w面廣，其監(jiān)管專業(yè)性強(qiáng)，現(xiàn)場(chǎng)稽核時(shí)常涉及到財(cái)會(huì)、醫(yī)療等方面的專業(yè)知識(shí)，僅依靠醫(yī)保部門的執(zhí)法人員，無(wú)法做到面面俱到。為提升醫(yī)?；鸨O(jiān)管的專業(yè)化和威懾力，市醫(yī)保局積極引入第三方機(jī)構(gòu)，通過(guò)購(gòu)買注冊(cè)會(huì)計(jì)師、醫(yī)療專家、信息安全等工作人員服務(wù)，組成“專業(yè)監(jiān)管團(tuán)隊(duì)”，同醫(yī)保部門行政執(zhí)法人員一同開展對(duì)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的稽核檢查。根據(jù)合同約定，2020年，第三方將為市醫(yī)保局提供600人次的專業(yè)人員參與檢查服務(wù)。

　　利劍三 審計(jì)加盟，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查從深從細(xì)

　　市醫(yī)保局通過(guò)招投標(biāo)形式，引入會(huì)計(jì)（審計(jì)）師事務(wù)所力量，參與醫(yī)?；鸨O(jiān)管。由會(huì)計(jì)師事務(wù)所為市醫(yī)保局開展打擊欺詐騙?；顒?dòng)提供人員服務(wù)和技術(shù)支持，會(huì)計(jì)師事務(wù)所在會(huì)計(jì)審計(jì)過(guò)程中，發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的違法違規(guī)、欺詐騙保行為，將檢查情況、發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及線索及時(shí)反饋市醫(yī)保局，市醫(yī)保局根據(jù)線索作進(jìn)一步處理。

　　2020年，市醫(yī)保局?jǐn)M重點(diǎn)選擇十家定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，聚焦會(huì)計(jì)基礎(chǔ)工作、醫(yī)保財(cái)務(wù)制度管理、醫(yī)?；鸬氖杖?、支出情況、藥品、醫(yī)用耗材進(jìn)銷存情況等深入開展審計(jì)。

　　利劍四 數(shù)據(jù)先行，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查精準(zhǔn)發(fā)力

　　市醫(yī)保局與某數(shù)據(jù)科技有限公司簽訂服務(wù)購(gòu)買合同，利用先進(jìn)信息化管理手段，運(yùn)用大數(shù)據(jù)分析模式，進(jìn)一步完善醫(yī)療保障基金監(jiān)管治理體系。

　　大數(shù)據(jù)分析主要針對(duì)我市市本級(jí)二級(jí)及以上的所有定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、飛行檢查定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)、定點(diǎn)零售藥店連鎖公司、特門、特藥藥店2018年至2020上半年的數(shù)據(jù)進(jìn)行采集、整理、分析，分別出具數(shù)據(jù)分析報(bào)告，含定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)總體運(yùn)行情況、存在的問(wèn)題及事項(xiàng)具體描述。醫(yī)療保障監(jiān)管執(zhí)法人員根據(jù)數(shù)據(jù)分析報(bào)告的問(wèn)題進(jìn)行人工核查，對(duì)同級(jí)同類型醫(yī)藥機(jī)構(gòu)、醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)等情況，有利于形成整體評(píng)判，方便橫向比較。

　　利劍五 智能審核，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查端口前移

　　市醫(yī)保局依托基金智能審核平臺(tái)，建設(shè)醫(yī)?；鹬悄鼙O(jiān)管系統(tǒng)，通過(guò)規(guī)范定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)上傳基本情況、醫(yī)、藥、護(hù)、技專業(yè)人員等數(shù)據(jù)，系統(tǒng)實(shí)時(shí)進(jìn)行分析處理，遇到異常數(shù)據(jù)、違約違規(guī)數(shù)據(jù)，系統(tǒng)將自動(dòng)產(chǎn)生預(yù)警提醒，實(shí)現(xiàn)監(jiān)督檢查的端口前移，推動(dòng)醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算從部分審核向全面審核轉(zhuǎn)變，形成了定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為事前提醒、醫(yī)療過(guò)程事中監(jiān)控、結(jié)算數(shù)據(jù)事后監(jiān)管的運(yùn)作模式。上半年，市本級(jí)通過(guò)智能監(jiān)管系統(tǒng)審核扣付違規(guī)單據(jù)數(shù)5413張，拒付醫(yī)?；?14.39萬(wàn)元。