長沙晚報掌上長沙5月18日訊（全媒體記者 徐媛 通訊員 羅琳）我省職工醫(yī)保門診共濟(jì)政策正式實(shí)施后，門診費(fèi)用可以報銷了。哪些能報哪些不能報？在各級定點(diǎn)醫(yī)院，每天都有患者結(jié)算時向工作人員咨詢。今日，湖南省醫(yī)療保障局發(fā)布了《關(guān)于加強(qiáng)職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用監(jiān)管工作的通知》，進(jìn)一步明確職工醫(yī)保普通門診報銷范圍，列舉了普通門診統(tǒng)籌基金不予支付醫(yī)藥費(fèi)用的11種情形。

　　當(dāng)前，門診報銷中，出現(xiàn)了將患者家人或他人門診就醫(yī)冒名納入職工醫(yī)保報銷等問題。此次進(jìn)一步明確，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金用于支付參?；颊弑救艘虺Ｒ姴?、慢性病在醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診就醫(yī)與購藥發(fā)生的醫(yī)保政策范圍內(nèi)的費(fèi)用。以下11種情形醫(yī)藥費(fèi)用，普通門診醫(yī)保統(tǒng)籌基金不予支付：1.應(yīng)當(dāng)從工傷保險基金中支付的；2.應(yīng)當(dāng)由第三人負(fù)擔(dān)的，如交通事故、醫(yī)療事故，以及有第三人責(zé)任傷害等；3.應(yīng)當(dāng)由公共衛(wèi)生負(fù)擔(dān)的，如疾病篩查、預(yù)防接種等；4.健康體檢、心理咨詢、美容、義齒、視力矯正、輔助生育，以及產(chǎn)后康復(fù)等身心非功能性醫(yī)療保健與康復(fù)服務(wù)；5.參?；颊咦≡浩陂g發(fā)生的門診就醫(yī)與藥店購藥費(fèi)用；6.參?；颊咭呀?jīng)享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫(yī)藥費(fèi)用；7.非醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；8.個人及家庭預(yù)防性備用藥物及醫(yī)用耗材等；9.在監(jiān)獄服刑期間以及因犯罪行為發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用；10.未經(jīng)主管部門許可的診療項(xiàng)目、執(zhí)業(yè)范圍和經(jīng)營范圍的醫(yī)療費(fèi)用；11.國家和我省規(guī)定不予支付的其他情形。

　　通知指出，定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)應(yīng)執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)購藥管理規(guī)定，通過人臉、指紋等生物識別技術(shù)，準(zhǔn)確核驗(yàn)患者參保身份，防范冒名頂替欺詐騙保風(fēng)險。完善參?；颊唛T診就醫(yī)和購藥全流程信息化管理，規(guī)范書寫電子病歷、開具電子處方、記錄診療和購藥過程，實(shí)現(xiàn)參?；颊唛T診就醫(yī)和藥店購藥全程留痕。為參保患者建立規(guī)范化電子檔案，門診就醫(yī)電子檔案包括電子病歷、電子處方、治療記錄、購藥記錄等，藥店購藥電子檔案包括電子處方或外配處方、購藥清單、購藥記錄、藥品配送憑證、代購（領(lǐng)）情況登記表等，相關(guān)電子信息檔案（含紙質(zhì)檔案）至少留存2年以上。定點(diǎn)零售藥店應(yīng)具備實(shí)時視頻監(jiān)控設(shè)備，實(shí)現(xiàn)購藥、處方、配藥等全程場景視頻監(jiān)控，場景監(jiān)控視頻保留時間不少于1年。

　　據(jù)介紹，當(dāng)前，經(jīng)深入調(diào)研梳理，職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用存在十類問題。省醫(yī)保局要求，各市州醫(yī)保部門要組織轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)對照有關(guān)規(guī)定和問題清單，全面排查整改相關(guān)問題與安全隱患；要通過現(xiàn)場抽查、突擊檢查等方式，常態(tài)化開展定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)門診統(tǒng)籌費(fèi)用的監(jiān)督檢查，嚴(yán)肅查處定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)違法違規(guī)使用門診統(tǒng)籌基金行為。省市醫(yī)保行政部門要通過組織開展重點(diǎn)巡查、專項(xiàng)行動等方式，嚴(yán)厲打擊不法機(jī)構(gòu)及個人欺詐騙取門診統(tǒng)籌基金行為，對違反有關(guān)法律法規(guī)的機(jī)構(gòu)和個人，依法依規(guī)嚴(yán)肅處理，情節(jié)嚴(yán)重的移交司法機(jī)關(guān)處理。

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　　當(dāng)前職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金使用問題清單

　　一、政策宣傳培訓(xùn)不深入、不精準(zhǔn)，甚至部分醫(yī)務(wù)人員存在錯誤認(rèn)知，錯誤解讀普通門診統(tǒng)籌基金使用對象和支付范圍。

　　二、未按照規(guī)定建立電子病歷（處方）系統(tǒng)，或醫(yī)師未規(guī)范書寫電子病歷、開具電子處方，未書寫及留存診療購藥相關(guān)記錄，未為參保患者建立就醫(yī)與購藥檔案。

　　三、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)與醫(yī)保信息系統(tǒng)對接不到位，醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未按照規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)真實(shí)、全面、準(zhǔn)確、實(shí)時上傳醫(yī)保結(jié)算和“進(jìn)銷存”數(shù)據(jù)，以及電子檔案相關(guān)信息。

　　四、醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)未履行基金使用監(jiān)管主體責(zé)任。未建立智能監(jiān)管和自查自糾工作機(jī)制，不能實(shí)現(xiàn)內(nèi)控自律管理。

　　五、分解費(fèi)用與重復(fù)享受待遇。在患者住院期間，要求患者在門診繳費(fèi)，或要求患者到藥店購藥、購買醫(yī)用耗材，納入普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算。重復(fù)申報參?；颊咭呀?jīng)享受慢特病門診待遇或“雙通道”管理藥品待遇的醫(yī)藥費(fèi)用。

　　六、不執(zhí)行實(shí)名就醫(yī)與購藥管理規(guī)定，不核驗(yàn)患者參保身份，將患者家人或他人門診就醫(yī)與購藥相關(guān)費(fèi)用冒名納入職工醫(yī)保普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算。

　　七、門診就醫(yī)與購藥指征把關(guān)不嚴(yán)。為未患病參保人員預(yù)防性“備藥”，將參保人員養(yǎng)生保健、非功能性醫(yī)療康復(fù)服務(wù)相關(guān)費(fèi)用納入普通門診統(tǒng)籌基金結(jié)算。

　　八、不遵守國家、省及地方醫(yī)療服務(wù)價格管理規(guī)定以及醫(yī)療服務(wù)協(xié)議約定，在醫(yī)藥服務(wù)中違規(guī)收費(fèi)。

　　九、違反診療規(guī)范過度診療、過度檢查、分解處方、超量開藥、重復(fù)開藥，或者提供其他不必要的診療項(xiàng)目或?qū)嵤┡c疾病關(guān)聯(lián)性不高的診療、檢查項(xiàng)目等行為。

　　十、通過擅自減免自付費(fèi)用等手段，誘導(dǎo)參保人員門診就醫(yī)與購藥；虛構(gòu)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目和偽造變造醫(yī)學(xué)文書、會計憑證、電子信息等有關(guān)資料，騙取醫(yī)療保障基金。